各定*医疗机构和广大医务工作者：

根据国 家和省统一部署，我们 正在全 市范围内迅速 、全面、精准地推进住院医疗服务按 DRG 付费改革 。这是一场医保支付方面 的深刻变革，涉及到各医疗机构基金份 额分配， 冲击着医务人员固有的诊疗服务 意识，也进一步规范了医 保部门的服务管理行为。

DRG 对很多人来 讲是一个陌生事物。改革推 进过程 中， 大家有一些疑问 、困惑，甚至是怨言，这非常 正常，关键是我们 要在找准问题的前提下 ，准确认识 DRG、合理使用 DRG , 在守正 中凝聚起 DRG 改革的磅碍力量，共同 推进我市DRG 付费改革走 向成功 。基于此，我们 组织有关人员对当前大家关心的 9 个方面的问题进行了梳理 ，供大家在工作中参考。

一、什么是 DRG?

按疾病 诊断 相关分组 ( Diagnosis Related Groups , 简称

DRG) 是世界*认  的较为 先*和科学的支付方式之一，实质上是一种病例组合分类方案 。DRG 分组的基本理念是 ：疾病类型不同，应该区分开 ；同类病例但医治方式不同 ，亦应区分开；同类病例同类医治方式，但病例个体 特征不同，也应区分开。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病 的＂诊断” 来辨别；医治方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征 则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它 诊断 尤其是合并症、并发症等变量来 反映。

DRG 付费实质上是按病组付费 ，从医院“点菜＂医保“买单＂的“后付费＂医保付费模式，转型为医保“打包＂的＂预付费” 医保付费模式，是我市大力推行的按病种 收付费 的升级版 。

二、为什么要推行 DRG?

DRG 是成效控制医疗费用不合理增长，建立 医 院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗、促进 服务模式转变的重 要手段和可行模式 。DRG 付费与按项目付费相比，其主 要区别在于：对于医保管理部门来讲，在基金总额控制指标制定 方面，由医保局为 每家医疗机构分配基金总额预算指标 ，变为 了同一区域或者同 一层级的医疗机构根据自身工作量自行分配基 金。对于医疗机构来讲 ，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的嬴利项目变为 了自身服务成本 。对于参保人员来讲，自医疗机构的主动控费动力不断增加的情况下，可以成效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗。

为此，国家医疗保障局决定在全邦范围内推广按病种付费模式，专门印发了《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求 到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖全邦所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

三、CHS-DRG 的 ADRG 和细分组方案是怎么形成的？

CHS-DRG 的制定，依托于中华医学会、中华口腔医学会 ，建立了 常态化临床论证机 制。由中华医学会 30 个分会44 名主委、 副主委，29 名常务委员 ，150 余名专家 ，及243 名家保 、病案管理者共同参与，召开 36 次论证会 ，形成较新的 ADRG376 组核心分组； 由中华口腔医学会 5 名专委会主任、副主任，及多名家保及病案管理者参与，开展口腔科核心分组的临床论证 。可以说 CHS-DRG 集结了全邦最 的临床专家智慧形成分组 ，竖起了全邦 。

同时，国家医疗保障局收集了 30 个试点城市从 2016 年到 2021 年间 1 亿多份住院 病历数据，以大数据支撑，最终形成较新的 628 组细分分组，应该说可以充分代 表每个 病例的特点。

四、我市细分组方案和病组点数是如何形成的？

我市细分组方案 以国家医疗保障局 376 组核心分组为依据，遵循“ 同一个 DRG 内的病例临床过程相似，资源消耗相近＂的规定，为了更加照顾医疗机构的实际需求，在国家 628 组细分分组的基础上，进一步细分了“伴严重（ 一般、不伴） 合并症或并发症＂。各 DRG 的基准点数严格按照前 三年历史运行数据计算 得出。考虑到 DRG 启动之初 的几年数据质量不稳定的因素， 2022 年至 2023 年，计算基准点数时使用的 

前三年费用占比为 1 : 2 : 7 ; 2024 年及以后年度，确定为3: 3 : 4。近期，2022 年度的细分组方案和基准点数将征求大家的意见和建议，然后经专家论证，进一步调整优化后正式予以公布。

五、医疗机构如何尽快适应 DRG 这一新的医保支付方式？

第*，医疗机构需要及 时调整发展理念。在打包付费的前提下 ，如果多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗 材， 多做检查，就一定会超出打包支付的费用，超出的部分就需要医疗机构自己承担，会成为沉重的负担。所以要调整理念， 把水分挤于，把诊疗路径达到最优，结余下来的费用才是医 疗机构的价值体现。

第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来  对于一种病的医治，不同的医院临床路径不一样，同一个医 院的不同医生临床路径也可能不一样，医治过度个性化。现 在有国家分组的约束，必将鼓励以国家病组分 组方案为平台， 形成比较高 效、趋同、标准化的临床路径。

第三， 医疗机构需要改变管理理念。医院可能以后不一定要做大做全，做大做全反而会给医院带来沉重的负担，而是要选择适合本医院的、有自身特色的发展方向。

六、如何正确看待病组内具体病例的超支和结余？

第*，组内病例有的结余，有的超支，这是非常正常的 现象 。DRG 为“病例组合”，同一个 DRG 内可能涵盖几十个、甚至上百个病种，他们临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不*对相同，所以每一份具体病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。

第二，破除“每一份病例都要结 余＂的错误理念。DRG 付费模式下，医疗机构应该变”向每一份病例要结余“为“向每 一份病例要效 益＂，在严 格执行好临床路径的前提下，根据 DRG 临床路径测算出特殊病例的实际付费空间，在院内赋予这些 特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准，用结余病例   省下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常超支，最后追求 全院病例合计有所结余。这样既能保 证科室开展医治大重病技术的积极性，又能达到合理控制成本的目的。基于病例超支和结余互补的情况，医疗机构也应该同步完善院内薪酬和考核体系，逐步调整为主要以医生的工作量、工作难度和工 作效率为评价指标，合理进行绩效分配，破除简单地以结余 多少进行绩效分配的固有做法。

第三，目前制度上巳经有了一些措施弥补个别病例的大幅超支。《徐州市基本医疗保险住院费用 DRG 点数付费办法》对于高倍率病例、高额费用病例的医保支付机制进行了 明确，部分因为情况特殊，即使执行了规范临床路径仍然会大幅超支的病例将会得到适当补偿。

当然，由于历史数据的不真实 、不准确，导致个别 DRG 点数过低，可能出现组内大部分病例都会超支的情况。对此情况，一方面需要医疗机构坚持原则，主动作为，不要迎合错误的历史数据，而是把真实的数据体现出来，通过逐年调  整，尽快使该 DRG 点数回归合理；另一方面，在以详尽、合理的数据测算为依据，并有充分理由的前提下，经专家论证，不合理的 DRG 点数当年就可以进行调整。

七、医疗机构不符合 DRG 改革原则和精神的违规行为主要有哪些？

第*，冲量。在疾病谱没有明显变化的情况下，医疗服务数量和服务总点数大福增加。服务能力较弱的医疗机构， 易于低标准入院、轻症入院、分解住院；龙头医院和专科优 势医院冲量行为更多表现为通过套高诊断、诊断升级及不合 理的内科外科化、内科医技化、外科术式升级等方式来获得 尽可能多的点数。

第二，缩减服务。外科病例以缩短住院天数为主要外在表现，即使对尚未达到出院标准的患者也要求提前出院或转为康元；内科病例主要表现为一旦费用接近基准点数，即要求病人出院。

第三，推语重症患者。

总之， 违规行为导致的直接后果就是入组错误。除了上述主观上存在为多获利润故意套高、套低、缩减服务的可能外，客观上还存在着业务不熟、随意填写病案首页的情况， 同样也会导致入组错误。

八、违规行为的危害后果和医保部门的应对举措是什么？

违规行为可能一时得利，但贻害无穷。冲量后总点数“注 水”，但是点值会不合理下降；缩减服务，追求每一个病例盈利，会导致病组点数的逐年下降，出现病组的“死亡螺旋“困境； 推读重症患者一方面会导致医患关系、保患关系恶化， 另一方面医疗机构的诊疗能力也将难以提升。

任何非正常行为都会在真实世界的大数据中有所映射。    近期，我们深入研究了 DRG -PPS  点数付费模式下监管工作运行规律，按照“点面结合， 立体防控＂的总思路， 逐步健全DRG  付费模式下的监管体系，确保有限的医保基金用在刀刃上。在点的监管上，从合规性、反套高、反套低等 3 个维度， 建立了一期监管规则，其中刚性规则 28 条，疑点规则 2 条， 分条明确了规则内涵、违规性质、处罚办法。在面的监管上， 我们围绕“费用发生情况”“医疗服务质量”“入组情况”“病组 病例异常变化”等4 个维度，运用大数据分析技术，逐月 、逐季度、逐年对于 DRG  付费的病案、病组、人次、费用等进行综合分析挖掘，对医疗机构的病案质量、医疗服务质量和     效率等进行横向和纵向的综合研判，分析比较，对共性问题

“出标准“集中查纠，个性问题“点对点“依规处理。

在此，我们也期待着各医疗机构不要把 DRG 改革看作是医院之间通过冲量等行为来抢预算、抢工分的零和博弈， 而是通过修炼内功、控费增效，凭借医疗技术和服务能力 的合理竟争，达到多方共嬴的竞合博弈。

九、为了确保改革顺利推进，医保部门在机制建设上

还有什么打算？

任何一种支付方式不都是 的。毋庸讳言 ，DRG 也有其天然的缺点和不足。实践中，我们将不断完善五项机 制，即核心要素 管理与调整机制、绩效管理与激励约束机制、多方参与的评价与争议处理机制、协同推进多元复合支付方式改革的工作机制、多方参与协作共嬴的工作机制， 努力缩小 DRG 的天然缺陷，不断推进医保支 付方式改革内涵式、精细化发展 。其中，在病组、点数和差 异系数的调整，倾斜支持的范围和方向，争议问题的发现和研究解决等方面，将充分听取各家医疗机构和各位医务人员的 意见和建议，努力形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

各定*医疗机构、各位专家同 仁，徐州是淮海经济区医疗高地 ，医疗机构 数量多，医疗卫生实力强 ；徐州医保具有鲜明的改革 精神，是全省乃至全邦医保支付方式 改革 的先行者 ，按病种收付费 改革在全 国产生了重要影响 ； 徐州地理区位优越，本地具有近 1000 万参保人员，可辐射淮海经济 区 1.2 亿人口。从医 、保 、患三方 来看，徐州都具有推动 DRG 付费改革走在全 省 的勇气和底气。让我们携起手来，以改革为动力，向管理要效益，努力推动DRG 付费改革行 稳致远，合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障 ，不断增强人民群众的幸福感 感获 得感！